Medicinas Controladas Contrato -NYPH Asociados de la Clínica de Medicina Interna

Nombre del Paciente_________________________NRM________________ Nombre del Médico _________________________________

Las medicinas controladas (como las derivadas del opio para el control del dolor, la benzodiacepina, los inductores del sueño, y las anfetaminas) son recetadas con el fin de mejorar su funcionamiento físico y el de sus aptitudes. Para asegurarnos el uso apropiado y seguro de éstas medicinas, es importante seguir las siguientes pautas.

1. Yo entiendo que, me recetaron éstas medicinas para el control del dolor, la ansiedad y con el fin de aumentar mi capacidad de rendimiento.
2. Yo entiendo que es posible que no toda mi ansiedad y dolor puedan ser aliviados con éstas medicinas y que pueda ser necesario suspenderlas en el caso de que me causen deterioro en mi capacidad de funcionamiento.
3. Además de recibir medicinas controladas, yo acepto usar otras medicinas o terapias que mi doctor sugiera para mejorar mi dolor, ansiedad o capacidad de funcionamiento.
4. Yo acepto ir a ver a mi doctor a las citas de rutina y concurrir regularmente a visitas de seguimiento con médicos consulantes, así como recibir otro tipo de terapias que mi doctor me indique.
5. Yo entiendo que las medicinas controladas, si son usadas por largos períodos de tiempo pueden causar dependencia y si se suspenden en forma abrupta, pueden provocar síntomas de abstinencia.
6. Yo entiendo que las medicinas controladas pueden hacerme sentir cansado o mentalmente confundido. Yo acepto no usar o manejar ninguna maquinaria pesada o conducir vehículos si tengo éstos síntomas. Mi seguridad personal es mi responsabilidad, así como tambén la vida de otras personas.
7. Yo acepto no usar en forma incorrecta o abusar del alcohol o de drogas ilegales mientras esté tomando medicinas controladas.Yo entiendo que la clínica me someterá a exámenes de rutina de orina y sangre.
8. Si yo estoy usando substancias ilegales en forma activa, yo acepto recibir un tratamiento para mi adicción o salud mental como parte del programa.
9. Yo acepto que solamente un médico primario delinee el plan de mi tratamiento para la ansiedad, e indique los narcóticos para el dolor. Yo entiendo que si hay otros médicos que firman mis recetas, ellos seguirán el plan escrito aquí de mi médico primario.
10. Yo acepto tomar mis medicinas siempre de acuerdo a la forma como fueron recetadas. Cualquier cambio en la dosis debe ser consultado con mi médico primario. Traeré a cada visita, los frascos con las tabletas que me queden.
11. Yo acepto buscar mis recetas en una sola farmacia. (Incluya el nombre de la farmacia y el teléfono al pie de éste documento)
12. Yo soy responsable de conservar mis medicinas en un lugar seguro, y que me duren por el tiempo por el cual han sido prescriptas. Yo entiendo también que probablemente no recibiré medicinas adicionales antes de que me corresponda.
13. Para mujeres: Yo entiendo que éstas medicinas pueden causar perjuicio en el feto o en un niño lactante. Yo notificaré a mi proveedor de salud si estoy planeando quedar embarazada o si estoy embarazada.
14. Si yo no sigo las pautas listadas más arriba, yo entiendo que no recibiré más medicinas controladas y que también pueden considerar darme el alta de la clínica, con el tiempo suficiente para poder buscar otro proveedor del cuidado de salud.

Firma del Paciente_______________________Fecha_____________________

Nombre del Médico Primario___________________

Firma del Médico Primario_____________________

Nombre de la Farmacia____________________Número de teléfono ______________

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Providers- Please document electronically the medication dose, quantity given, and prescription date for each refill.